Lo que piensas del dolor físico puede empeorarlo

No está todo en tu cabeza. Hay un nuevo método de tratamiento que puede aliviar a quienes sufren de dolor crónico.

Por Meryl Davids Landau
Publicado 7 abr 2022 05:30 GMT-3, Actualizado 8 abr 2022 09:15 GMT-3
Vitaly Napadow, neurocientífico en la Facultad de Medicina de Harvard y Hospital General de Massachusetts, estudia ...

Vitaly Napadow, neurocientífico en la Facultad de Medicina de Harvard y Hospital General de Massachusetts, estudia cómo el cerebro percibe el dolor. Con esta finalidad, utiliza la electroencefalografía para rastrear los patrones de onda del cerebro de los pacientes con lumbalgia crónica.

Fotografía de Robert Clark, Nat Geo Image Collection

Desde hace 18 años, Dan Waldrip experimenta dolores de manera intermitente. Era un hombre sano de 27 años hasta que una mañana, el día después de haber estado cortando el césped, se despertó con un dolor pulsante en la espalda, tan intenso que no pudo levantarse de la cama.

De allí en adelante, sufrió de manera intermitente; se sentía bien algunas semanas y luego pasaba días con dolores punzantes.

Con los años, Waldrip ha gastado miles de dólares en procedimientos quiroprácticos, acupuntura, fisioterapia, analgésicos y muchos otros tratamientos.

En una oportunidad, durante un viaje de negocios en Sudáfrica, la desesperación lo llevó a contratar a un curandero en un mercado al aire libre. Al ver que nada funcionaba, Waldrip aceptó el hecho de que su "espalda traicionera" siempre le afectaría la vida.

"Si se me caía algo caminando, tenía pánico de que agacharme empeorara la lesión", confiesa Waldrip, que, ahora con 49 años, es gerente de capital privado en Louisville, Colorado.

Sin embargo, todo cambió cuando en una reunión en las instalaciones donde su hija hacía natación, vio un folleto donde se reclutaba a pacientes con dolor de espalda crónico para un ensayo clínico en el que se probaba un tratamiento nuevo llamado terapia de reprocesamiento del dolor.

El objetivo era reprogramar el cerebro de Waldrip enseñándole que el constante sufrimiento que sentía no era producto de una lesión tisular persistente, sino de fallas en circuitos neuronales vinculados con su pavor a sentir dolor, en lo que los expertos llaman "catastrofización ante el dolor" (CAD).

El dolor crónico afecta aproximadamente al 20% de los estadounidenses, según reportan los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de ese país. Por las devastadoras consecuencias de la adicción a los analgésicos opioides (que solo en 2019 mataron a casi 50.000 personas en los Estados Unidos), los investigadores han buscado tratamientos innovadores ajenos a los nuevos medicamentos.

Las investigaciones médicas con abordajes alternativos están "disparándose con intensidad", dice Padma Gulur, directora del programa de estrategias para el manejo terapéutico del dolor en el Sistema de Salud de la Universidad de Duke, y aclara, "Sinceramente, todos estamos buscando opciones no opiáceas ni farmacológicas", para evitar los efectos secundarios indeseados y la adicción.

Un campo de investigación prometedor es consiste en entender de qué manera la catastrofización ante el dolor (que consiste en pensar que uno nunca mejorará, que lo que a uno le pasa es lo peor del mundo o que esto le arruinará la vida) juega un papel importante en la concretización de esas predicciones negativas.

Este efecto dista mucho de ciertos comentarios desdeñosos, como "todo está en tu cabeza", que los pacientes con dolor crónico a veces reciben de los médicos cuando no pueden precisar una causa física, explica Yoni Ashar, psicólogo en el Centro Médico Weill Cornell y coautor del estudio en el que participó Waldrip.

A algunos investigadores contemporáneos incluso les desagrada el término "catastrofización", porque puede implicar que es culpa de quien lo piensa.

"Puedes sufrir un dolor debilitante muy real sin tener una lesión biomédica en el cuerpo debido a los cambios en las vías de procesamiento del dolor", explica Ashar. Según comenta, resulta que "el principal órgano del dolor en realidad es el cerebro" y es por eso que, para algunos pacientes, los tratamientos como la terapia de reprocesamiento del dolor parecen ayudar.

En el ensayo, Waldrip aprendió que el dolor por una lesión física no aparecería y desaparecería, como su dolor de espalda. También se dio cuenta de que las primeras sensaciones y las exacerbaciones más intensas se vinculaban con importantes factores de estrés en su vida.

A un mes de haber iniciado los tratamientos, el dolor de espalda desapareció permanentemente. El mes pasado, cuando Waldrip fue a las pistas de esquí en Utah, no sintió ni una puntada.

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Izquierda: Arriba:

Durante la cirugía, Bren Bauer calma su dolor con un juego de realidad virtual llamado SnowWorld. Bauer participó en un estudio según el cual la realidad virtual podría disminuir la necesidad de anestesia general, lo que reduciría tanto los riesgos, como los costos.

Derecha: Abajo:

Hannah LeBuhn, que sufre dolor en las articulaciones de la mandíbula, observa el movimiento hipnotizante de medusas en realidad virtual en el laboratorio de Luana Colloca, ubicado en el College Park de la Universidad de Maryland, Estados Unidos.

Demanda de alternativas no opiáceas

Hace décadas se instaló la idea de que el dolor puede empeorar cuando uno no deja de pensar en él, exagera su magnitud o se siente impotente ante el mismo.

En 1995 se desarrolló una escala para medir la catastrofización ante el dolor en la que se clasifican niveles de este tipo de pensamiento y aún se la utiliza bastante. No obstante, según dicen los expertos, la mayoría de los médicos ajenos a los círculos académicos todavía no están familiarizados con el efecto de este comportamiento.

Antes de llegar al Centro Ambulatorio de la Red de Rehabilitación de Spaulding, en Medford, Massachusetts, muchas personas que acuden a este afamado programa interdisciplinario del dolor pasaron años luchando contra el dolor crónico.

Pero cuando el personal de Spaulding describe cómo los pensamientos tienen una función central en el dolor, la mayoría de los concurrentes queda sorprendida, dice Eve Kennedy-Spaien, supervisora clínica del programa.

"Se sigue investigando y más médicos están aprendiendo", pero este campo tiene mucho camino por recorrer antes de que se establezca la noción de que los pensamientos negativos sobre el dolor lo pueden empeorar, aclara.

Cada vez hay más estudios que documentan la correlación entre un alto puntaje en la escala de catastrofización del dolor y peores resultados de salud.

Uno de los primeros fue en 1998, en el cual un grupo de víctimas de accidentes de tránsito, que tuvieron los puntajes de catastrofización más altos, sufrían dolor y discapacidad más intensos (además de los niveles de depresión y ansiedad) que otros pacientes con lesiones similares.

Se agregan hallazgos recientes a estos resultados. El año pasado, investigadores europeos concluyeron que los pacientes con artritis reumatoide y artritis psoriásica, que calificaron el dolor como "muy alto", tenían una peor calidad de vida que otros con las mismas enfermedades, incluso cuando los análisis objetivos de los síntomas no lo respaldaban.

En febrero, científicos que estudiaban a niños con enfermedad de células falciformes encontraron que la catastrofización fue el factor de predicción único más importante a la hora de predecir si el dolor interferiría con las actividades diarias cuatro meses después.

Lo que pensaban los niños del dolor tenía una función más importante que otros factores, "más que la ansiedad, la depresión e incluso cuánto dolor sufrían al inicio", comenta Mallory Schneider, psicoanalista privada en Roswell, Georgia, y coautora del estudio.

Este mes, un grupo de científicos informó sobre una asociación significativa entre el dolor más grave y una mayor catastrofización del dolor y más síntomas depresivos en mujeres con dolor por cáncer de mama.

Aunque los expertos todavía no entienden con precisión los mecanismos involucrados, sí saben que la catastrofización influye en el cerebro. Se han registrado los efectos en escaneos de resonancia magnética funcional (IRMf, por sus siglsa en inglés), donde las regiones del cerebro afectadas por la percepción del dolor y la modulación se iluminan cuando los pacientes tienen pensamientos de mayor catastrofización.

No dejar de pensar en el dolor cuando uno lo sufre es un proceso natural que tiene sentido biológico, explica Kennedy-Spaien. "Nuestros cerebros están formateados para estar atentos al peligro y repasar las peores situaciones para protegernos", aclara.

En algunos casos, no obstante, la alarma sigue sonando mucho después de que la lesión física se ha sanado, indica.

A veces los médicos exacerban la catastrofización con términos médicos alarmantes para describir una lesión a un paciente, como "hueso con hueso" para referirse a la artritis o señalar una "hernia de disco", aunque no todas causen dolor, lo que puede aumentar la sensación de dolor, dice Kennedy-Spaien.

El racismo en el sistema médico también puede ser un factor, advierte Schneider, ya que las personas negras, en promedio, son más propensas a la catastrofización que las blancas.

Según indica, "hace bastante tiempo que a las personas negras no se las toma tan en serio en cuanto al dolor, y, con el tiempo, esta necesidad de explicarlo de una manera lo suficientemente fuerte como para ser escuchado, puede volverse adaptativa".

La catastrofización se puede superar

Los especialistas en la gestión del dolor que sí reconocen la importancia de mitigar la catastrofización, en general, derivan a los pacientes a terapia cognitivo-conductual, dice Mark Lumley, profesor de psicología en la Universidad Estatal de Wayne.

A menudo se recurre a esta práctica psicológica para tratar la depresión, los trastornos de alimentación e incluso el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

La bibliografía, no obstante, nos enseña que este tipo de tratamiento no es tan útil para el dolor, explica Lumley. En 2019 se hizo una revisión de estudios donde se evaluó el dolor musculoesquelético crónico al administrar la terapia con ejercicio físico, y se concluyó que el beneficio extra fue bajo o nulo.

Se pueden emplear otros métodos como, por ejemplo, que los médicos se tomen más tiempo para preguntarle al paciente por la frecuencia y la gravedad del dolor, cuenta Schneider.

Comenzó su propio estudio después de escuchar con frecuencia cómo niños con enfermedad de células falciformes describían el dolor en términos extremos. "Decían ‘Nunca me había sentido tan mal’, o ‘Nunca desaparece’. Pero al hacer unas cuantas preguntas más, lo veía con una perspectiva más equilibrada", explica.

Los niños se daban cuenta de que el dolor había sido peor antes o que las últimas exacerbaciones habían desaparecido, indica.

En lugar de pedir a los pacientes que califiquen el dolor de 1 al 10, la forma tradicional de medir el dolor, Schneider insta a los médicos a que pregunten más. "Esto ayudaría a los pacientes a tener una visión más exacta de lo que padecen y ayudaría también al médico, dado que, de otra manera, podrían frustrarse con el paciente y no tratar el dolor adecuadamente", comenta.

Incluso, dice, la detección de catastrofización del dolor con papeleo de rutina sería beneficioso. "La práctica médica está mejorando en la detección de la depresión y la ansiedad, pero no de la catastrofización", menciona.

En Spaulding, los equipos de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y otros profesionales tienen como objetivo alejar la concentración de una persona de los "mensajes de peligro" que los pacientes con dolor frecuentemente se envían a sí mismos.

Estos mensajes a menudo se centran en el riesgo de sufrir otra lesión física o dolor extremo si mueven el cuerpo de alguna forma que ocasione malestar.

Según indica Kennedy-Spaien, "ayudamos a las personas a comprender la diferencia entre dolor y daño". Algunos movimientos pueden desencadenar sensaciones desagradables o incluso dolor agudo, pero no quiere decir que la persona se está haciendo daño.

Es esencial comenzar a hacer estos movimientos lentamente, explica, porque "cuando se evitan actividades por completo no se le permite al cerebro recalibrarse" y comprender que el movimiento es seguro.

El paciente de Spaulding, Michael Cross, dice que haber aprendido a reducir los pensamientos negativos ha sido un regalo del cielo. El empresario retirado de 68 años sufrió un daño grave en 2019 cuando cayó sobre una plataforma de metal cerca de un contenedor al aire libre.

Cross se ha sometido a 10 cirugías importantes (a la fecha) para corregir lesiones óseas y nerviosas en la cara y el brazo. Hasta el mes pasado, el dolor lo acompañaba en todo momento de vigilia y temía que nunca desaparecería.

El daño en los nervios aún le da la sensación de que "lo pican las abejas todo el tiempo", pero cambiar el patrón de pensamiento de su cerebro le da esperanza por primera vez desde el accidente.

"Estoy aprendiendo cómo mi mente puede controlar los altos niveles de dolor y reducirlos", comenta. Lo especialmente útil es reemplazar los miedos con mensajes e imágenes de "seguridad" más positivos.

Un ávido navegante en el pasado, Cross suele evocar visiones de él mismo pescando en un hermoso bote durante el amanecer, algo que añora hacer otra vez algún día.

Reducir el dolor a cero

El nuevo método que emplea la terapia de reprocesamiento del dolor (TRP) está más dirigido a la catastrofización. En el estudio donde participó Waldrip se estableció la comparación entre la terapia de reprocesamiento del dolor y un placebo, una inyección de solución salina o la ausencia de atención médica adicional en 150 personas con dolor de espalda crónico prolongado.

En las ocho sesiones de una hora durante cuatro semanas, los participantes de la TRP aprendieron con qué facilidad las vías del cerebro influyen en el dolor.

Como sucede en Spaulding, también aprendieron a reevaluar los movimientos que consideraban dañinos. Por ejemplo, le pidieron a Waldrip que se sentara en una silla incómoda y describiera en detalle qué dolor le causaba. Al comprender que el dolor provenía de una falsa alarma, se disipó incluso antes de que terminara de describirlo.

Alrededor del 66% de los pacientes de la TRP en el estudio de Ashar no sentían dolor o casi ningún dolor para cuando terminó el tratamiento, en comparación con el 20% en el grupo con el placebo y el 10% de quienes no recibieron atención médica adicional.

Tras un año de seguimiento, los resultados se mantuvieron iguales. "La finalidad de la TRP no solo es reducir, sino eliminar el dolor gracias al tratamiento psicológico", algo que nadie creía posible, explica Ashar.

Como parte del estudio, se tomaron imágenes de los cerebros de los participantes con IRMf mientras pensaban en el dolor de espalda.

Al final del estudio, tres regiones frontales del cerebro encargadas de evaluar amenazas mostraron menos actividad, lo que indica que disminuyeron las alarmas asociadas con el aumento del dolor. Se están elaborando otros ensayos donde se pone a prueba la TRP para otros tipos de dolor corporal y en poblaciones minoritarias.

Otro tipo de tratamiento, la terapia de conciencia y expresión emocional, tiene el objetivo de desentrañar emociones no resueltas que, según se cree, son responsables del dolor crónico en algunas personas, dice Lumley de la Universidad Estatal de Wayne, pionero en este trabajo.

Ya sea por traumas, como el abuso infantil, o la presión para ser un niño perfecto, las emociones de enojo, vergüenza y de otro tipo pueden ser "un desencadenante del mecanismo de alarmas del cerebro" que activa el dolor físico, comenta Lumley.

La terapia de conciencia y expresión emocional les permite a las personas con dolor crónico percatarse de estos sentimientos y expresarlos, en sesiones grupales o individuales.

Aunque la investigación está en sus inicios, en un estudio se comparó esta terapia con la terapia cognitivo-conductual en 50 hombres veteranos con dolor crónico y se encontró que un tercio de los pacientes del primer grupo redujo el dolor a más de la mitad, resultados que no se vieron en ninguno de los pacientes del otro grupo.

Lumley cree que el nuevo método terapéutico puede ser valioso, en especial, para personas con afecciones como fibromialgia o síndrome de intestino irritable, cuyo dolor constituye el síndrome principal, no el resultado de otra afección.

Según explica, "en tal aspecto, diría que la mayoría de las personas tiene algún conductor emocional psicológico que alimenta su dolor de forma sustancial".

Sin embargo, cualquiera sea la técnica utilizada, el principal deseo de Lumley es que el objetivo del tratamiento del dolor crónico sea mucho más alto de lo que es en la actualidad.

"Demasiados médicos clínicos en el manejo del dolor dicen ‘Podemos ayudarte a vivir con el dolor crónico’", dice Lumley, pero añade también que los médicos que tratan otras afecciones aparentemente incurables, como el estrés postraumático, intentan eliminar la afección en su totalidad, explica. Una estrategia clave para lograrlo es abordar la catastrofización.

Los expertos querrían, además, que no se utilice la escala de catastrofización del dolor solo para evaluar a pacientes con dolor prolongado, sino también para identificar, de manera preventiva, a personas con riesgo de que el dolor se vuelva crónico.

"En Duke estamos identificando a pacientes antes de la cirugía. Ha sido sensacional", comenta Gulur. "Puedo ver el puntaje y tener la sensación de que, al invertir recursos para tomar medidas preventivas y proactivas para esta persona, el resultado será totalmente otro".

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