¿Por qué podría no ser necesario un refuerzo de vacunas contra la COVID-19 en Estados Unidos?

Nota del editor: este artículo se centra en la situación de la vacunación en los Estados Unidos, donde se administran mayoritariamente las vacunas de Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson.

A medida que Estados Unidos se acerca a la fecha límite del 20 de septiembre del presidente Joe Biden para implementar las inyecciones de refuerzo contra la COVID-19, los científicos continúan debatiendo enérgicamente si hay suficientes datos para justificar una dosis adicional para la mayoría de los estadounidenses. Dos científicos destacados presuntamente renunciaron a la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por su sigla en inglés) por el plan para administrar refuerzos, que desde entonces han criticado en un artículo publicado en The Lancet.

Los datos que llegan hasta ahora parecen sugerir que las vacunas Pfizer-BioNTech de dos dosis son menos capaces de prevenir la infección después de seis a ocho meses, pero no está claro qué significa eso para los refuerzos. Los reguladores federales finalmente decidirán: el 17 de septiembre, un comité asesor de la FDA se reunirá para examinar todos los datos de Pfizer que se han almacenado en los últimos meses y separar la señal del ruido. La FDA primero evaluará si los refuerzos de la vacuna son seguros y efectivos, luego los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) asesorarán sobre cuándo administrar las vacunas y a quién.

En el mes de julio, Israel dijo que los datos de su población altamente vacunada muestran que la vacuna de Pfizer ahora solo tiene un 64 por ciento de efectividad contra la prevención de infecciones. Luego, ese mes, aparecieron los informes alarmantes de un gran brote de COVID-19 en Cape Cod, Massachusetts. De los cientos que habían sido infectados, aproximadamente las tres cuartas partes estaban completamente vacunados. Un estudio de Reino Unido realizado en agosto descubrió que la vacuna Pfizer tiene un 88 por ciento de efectividad contra la variante Delta. Semanas después, un estudio de los residentes del estado de Nueva York mostró una eficacia de la combinación de la vacuna del 79,8 por ciento entre los que habían recibido las inyecciones de Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson.

Una cosa que está perfectamente clara para los científicos es que las vacunas contra la COVID-19 todavía se están desempeñando de manera admirable sobre lo que más importa: proteger contra enfermedades graves y la muerte. A raíz del brote de Cape Cod, los científicos señalaron que solo cuatro personas tuvieron que ser hospitalizadas. Y de acuerdo con un informe del 10 de septiembre de los CDC, las vacunas tienen más del 90 por ciento de efectividad contra la hospitalización y la muerte. Las personas no vacunadas tienen 10 veces más probabilidades de ser hospitalizadas que las vacunadas y 11 veces más probabilidades de morir.

Es por eso que muchos expertos se han estado preguntando desde agosto, cuando el presidente Biden anunció que su administración planeaba ofrecer terceras dosis de las vacunas Pfizer y Moderna. Su equipo le aconsejó a los estadounidenses que recibieran los refuerzos ocho meses después de la segunda dosis, y establecieron un objetivo en septiembre para que las clínicas comenzaran a dar a las personas una tercer dosis. “Estarás más seguro y por más tiempo. Y nos ayudará a acabar con la pandemia más rápido”, dijo Biden en ese momento.

La mayoría de los científicos, en cambio, enfatizan que los datos serán mucho más claros si los reguladores pueden tomar más tiempo antes de sopesar la ciencia detrás de las inyecciones de refuerzo, ya que las infecciones irruptivas siguen siendo abrumadoramente leves.

"La protección no cae por un precipicio a los seis u ocho meses", afirma Anna Durbin, investigadora de vacunas en la Universidad Johns Hopkins.

Protección contra enfermedades graves

Para comprender por qué ocurren las infecciones irruptivas (cuando una persona con vacunación completa se contagia), es útil recordar cómo funciona la respuesta inmune. Los anticuerpos son la primera línea de defensa contra la infección y las personas pueden desarrollar anticuerpos que se dirijan al virus SARS-CoV-2 tanto a través de la infección natural como de la vacunación. Cuando el virus ingresa al cuerpo a través de la nariz o de la garganta, los anticuerpos que residen allí luchan contra el virus antes de que pueda afianzarse.

Pero el cuerpo no puede mantener altos niveles de anticuerpos contra todos los patógenos que haya encontrado todo el tiempo. Las personas también tienden a tener niveles relativamente bajos de anticuerpos en la nariz y en la garganta porque tienen que viajar allí desde el torrente sanguíneo. De modo que a veces un virus, en particular uno tan potente como la variante Delta, puede escabullirse y causar una infección irruptiva.

A medida que el virus penetra en las células de la nariz y de la garganta, comienza a replicarse. En ese momento, una persona puede presentar síntomas característicos de una infección de las vías respiratorias superiores, como congestión, tos, fiebre y fatiga.

"Es una molestia, pero no pone en peligro la vida", afirma Deepta Bhattacharya, inmunobiólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona.

Ahí es cuando el resto del sistema inmunológico entra en acción para evitar que la infección se intensifique a los pulmones, donde puede causar un daño severo que resulte en hospitalización o muerte. Después de haber sido entrenado por las vacunas contra la COVID-19 para reconocer el virus, el sistema inmunológico acelera la producción de nuevos anticuerpos, así como de las células B y T de memoria que se unen a la lucha.

Se necesita tiempo para que una infección viaje a los pulmones, lo que le da a su sistema inmunológico muchas oportunidades para montar una defensa sólida. Bhattacharya dice que la enfermedad grave es baja entre los vacunados porque pueden eliminar el virus de sus sistemas más rápidamente. Esto reduce la gravedad de sus síntomas y reduce la ventana en la que pueden infectar a otros. "Creo que tenemos bastante confianza en eso", afirma.

Evaluar la evidencia

Las inyecciones de refuerzo son dosis adicionales de la vacuna original que aumentan los anticuerpos en la nariz y en la garganta, por lo que disminuirían la posibilidad de contraer una infección en primer lugar. Y los investigadores dicen que los datos sobre los avances son una señal temprana de que la capacidad de las vacunas para prevenir infecciones está disminuyendo, particularmente entre las personas con sistemas inmunológicos comprometidos y las poblaciones de mayor edad.

Estos son grupos que se podría esperar que no tuvieran una respuesta sólida a la dosis estándar de la vacuna, señala Jack O'Horo, especialista en enfermedades infecciosas de Mayo Clinic que tiene su sede en Rochester, Minnesota. Las personas que han tenido trasplantes de órganos sólidos, por ejemplo, toman medicamentos que suprimen la respuesta de sus células de memoria. Dependen únicamente de los anticuerpos para combatir las infecciones y los estudios han demostrado que tienen una respuesta deficiente de anticuerpos a la vacuna.

En agosto, esta evidencia llevó a la FDA a aprobar el uso de una dosis de refuerzo para ciertas poblaciones inmunodeprimidas. "En la medida en que una tercera inyección los acerque un poco más a lo que vemos en las personas sanas después de su segunda inyección, creo que vale la pena hacerlo", dice Bhattacharya. "Eso es lo más fácil".

Es un poco más complicado analizar los datos de otras poblaciones. Según un estudio de los CDC llevado a cabo en septiembre, las personas mayores de 65 representan alrededor del 70 por ciento de las hospitalizaciones por infecciones irruptivas. Pero los científicos señalan que puede haber grupos de edad específicos u otros factores en juego, como si alguien vive en un hogar de ancianos, que ayudarán a determinar quién necesita una vacuna de refuerzo.

Recientemente, una preimpresión del 7 de septiembre se hizo eco de los descubrimientos de estudios anteriores cuando mostró que las probabilidades de que las personas vacunadas den positivo por COVID-19 son más altas 120 días después de la fecha en que recibieron la vacunación completa. Sin embargo, O'Horo, coautor del estudio, enfatiza que "esto fue desde un riesgo muy pequeño hasta un riesgo pequeño". Él dice que se necesita investigación de seguimiento para desglosar las poblaciones cuyo riesgo de una infección irruptiva, aunque todavía es pequeño, es más preocupante.

En última instancia, O'Horo dice que los descubrimientos de su estudio brindan "una señal muy temprana" a los reguladores federales de que es hora de evaluar cuidadosamente cómo están funcionando las vacunas. También señala que la FDA y los CDC tienen acceso a más y mejores datos de los que se han publicado públicamente sobre la efectividad de las vacunas en el mundo real.

“Si tuviera que resumirlo en una sola frase, sería: camina, no corras”, afirma. "Tenemos información que sugiere que este es un buen momento para tener un debate científico sobre los impulsores, pero enfáticamente no es un momento para presionar un botón de pánico".

Factores que complican

Hay otros factores a considerar cuando se trata de administrar vacunas de refuerzo a la población en general. Por un lado, las tres vacunas aprobadas o autorizadas para su uso en los EE. UU. no son todas iguales.

Estudios recientes sugieren que las personas que recibieron la vacuna de Moderna están mejor protegidas de infecciones graves porque provoca niveles de anticuerpos más altos y más duraderos que la vacuna de Pfizer. Y un informe reciente de los CDC mostró que la inyección de dos dosis de Moderna sigue siendo un 95 por ciento efectiva para prevenir hospitalizaciones en comparación con el 80 por ciento de Pfizer y el 60 por ciento de Johnson & Johnson.

Pero se necesitará una investigación más profunda para descubrir qué significa eso para quienes necesitan inyecciones de refuerzo: los científicos señalan que la vacuna Moderna se administra en una dosis más alta que la vacuna de Pfizer y con un intervalo más largo entre dosis. También se lanzó después de la vacuna de Pfizer, por lo que los datos están un poco demorados.

"La gente no debería estar corriendo y diciendo, quiero una vacuna Moderna ahora", señala Durbin y agrega que es probable que la eficacia de Moderna también disminuya con el tiempo.

También es posible que otra dosis no sea un refuerzo en absoluto, sino la dosis adecuada. Por lo general, las vacunas tardan años en desarrollarse porque los investigadores se toman el tiempo para estudiar muchas opciones de dosificación diferentes. Para las vacunas contra la COVID-19, no tuvieron ese lujo de tiempo para probar si tres dosis completas podrían ser mejores que dos, señala Francesca Torriani, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de California, San Diego Health.

Y ese podría terminar siendo el caso. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, dijo en una rueda de prensa anterior en la Casa Blanca que "no le sorprendería en absoluto que el régimen completo adecuado para la vacunación sea probablemente de tres dosis".

El resultado final sobre los refuerzos

En última instancia, la decisión sobre los refuerzos se reduce a lo que los reguladores están tratando de lograr: reducir todas las infecciones sintomáticas entre los estadounidenses o ralentizar la transmisión del virus. Bhattacharya dice que todavía no hay evidencia que demuestre que un refuerzo proporcionaría mucha protección adicional a la mayoría de las personas.

Señala las discrepancias entre los estudios globales sobre la eficacia de las vacunas. La mayoría muestra solo una ligera caída, pero un puñado de países ve un cambio más significativo. La administración de Biden ha citado los informes de Israel de que la vacuna Pfizer tiene ahora solo un 64 por ciento de efectividad en su plan para implementar refuerzos. Si eso es cierto, dice Bhattacharya, sugiere que los refuerzos ofrecerían un gran beneficio a la población en general. Pero advierte contraponer demasiado peso en un solo estudio.

“La mayoría de los científicos creen que tanto a corto como a largo plazo tenemos mucho más que ganar si vacunamos al resto del mundo”, dice Bhattacharya. Argumenta que los bolsillos de personas no vacunadas en todo el mundo son mucho más peligrosos que los avances, porque crean potencial para variantes aún más peligrosas que podrían evadir las vacunas por completo.

Durbin está de acuerdo en que la distribución mundial de vacunas debe ser el centro de atención y agrega que los expertos deben gestionar las expectativas sobre el propósito de las vacunas.

"Tenemos el privilegio de poder tener estas vacunas que son tan eficaces", afirma. “Desafortunadamente, debido a que la gente ahora piensa que no debería tener ningún síntoma, no debería haber infecciones irruptivas. Y esa no es una expectativa razonable”, señala ella.

Torriani dice que podría haber una forma aún más fácil y efectiva de prevenir infecciones irruptivas en los EE. UU.: usar una máscara o barbijo. A principios de este mes, formó parte de un equipo de investigadores que examinó infecciones graves entre los trabajadores de la salud en San Diego. Señalaron que la caída en la efectividad de la vacuna de junio a julio probablemente fue causada por la disminución de la inmunidad y la aparición de la variante Delta. Sin embargo, el estudio también coincidió con el final de los requisitos de uso de máscaras en San Diego, que según Torriani probablemente aumentó el riesgo de infecciones irruptivas. Es otro factor más que los funcionarios de la salud pública deben tener en cuenta al formular políticas.

"Todavía tenemos que usar barbijo (o mascarilla)", señala Durbin. “Ayudará a prevenir la COVID, ayudará a prevenir que contraigas influenza, evitará que contraigas otros resfriados y enfermedades respiratorias. Simplemente tiene sentido. Usa una mascarilla".