Los expertos no se ponen de acuerdo: ¿es viable cambiar la dosificación de la vacuna para acelerar las demoras en la aplicación?

A medida que los casos de COVID-19 aumentan rápidamente en todo Estados Unidos, los funcionarios se enfrentan a una presión cada vez más grande: distribuir las dosis de la vacuna lo más rápido posible.

Hoy, un vocero del equipo de transición del presidente electo Joseph R. Biden, Jr. señaló que el nuevo Gobierno planea liberar las dosis adicionales de la vacuna para que más personas puedan darse la primera dosis. El anuncio se hace en medio de diferentes propuestas para alterar las formas en que se administra la vacuna y así hacer frente a la crisis urgente, incluso si eso va en contra de los regímenes comprobados por los fabricantes de las vacunas y las recomendaciones de los principales expertos en infectología.

Al momento de esta publicación, se han distribuido en todo ese país alrededor de 21 millones de dosis de las dos vacunas autorizadas en Estados Unidos, pero se han aplicado menos de 6 millones. La mayoría de los expertos entrevistados para este artículo argumentó que Estados Unidos no se enfrenta a un faltante de la vacuna. 
Por el contrario, la nación está lidiando con una vacunación anticipada a un ritmo pausado (lo que hace que los casos de COVID-19 aumenten) y la llegada de una nueva variante más contagiosa del virus.

A principios de esta semana, el consejero principal de la Operación Warp Speed, Moncef Slaoui, instauró la posibilidad de dividir las dosis de la vacuna creada por la empresa biotecnológica Moderna. En respuesta a esta propuesta, el Departamento de Salud de Estados Unidos anunció que trabajará con Moderna para analizar la eficacia de administrar dosis más bajas de la vacuna, que mostró un porcentaje de eficacia del 95 por ciento en los ensayos con una dosis completa. En teoría, esta táctica duplicaría la cantidad de vacunas disponibles en el país y, al mismo tiempo, seguiría permitiendo que las personas vacunadas reciban dos dosis.

En vez de desarrollar maneras más efectivas para usar las vacunas existentes, se plantea alterar la dosificación que es “la respuesta correcta a la pregunta equivocada”, indica Anthony Fauci, director desde hace mucho tiempo del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas. "La división no significa que queremos extender las dosis, pero sí queremos ser más eficientes en lograr que la vacuna les llegue a las personas. Si llegara el momento en que no tuviéramos más vacunas, entonces deberíamos considerar el enfoque de la mitad de la dosis".

Por ahora, la Agencia de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) ha rechazado la idea de dividir las dosis. En una declaración emitida esta semana, la agencia afirmó que mientras que cambiar la dosificación merece investigación clínica futura, "en este momento, sugerir cambios a las dosis autorizadas por la FDA o a los calendarios para estas vacunas es prematuro y no se basa de manera sólida en la evidencia disponible".

La FDA también ha rechazado otra manera en la que los gobiernos de otros países están estirando los suministros de sus vacunas: retrasando la segunda dosis.

En base a los resultados que hay hasta ahora de los ensayos clínicos, la mayoría de las vacunas autorizadas para el uso en varios países necesitan dos dosis con algunas semanas de diferencia para obtener la mayor protección comprobada. El 30 de diciembre, el Reino Unido anunció que prolongaría el tiempo entre la primera y la segunda dosis de las dos vacunas aprobadas en la nación. En teoría, este cambio permite que el país logre que más personas obtengan la dosis inicial, con la esperanza de ofrecer al menos algo de protección a un mayor número de personas de riesgo en un menor periodo de tiempo. En la misma sintonía, Dinamarca retrasará la segunda dosis de la vacuna aprobada.

Durante el Gobierno de Trump, Estados Unidos ha retenido algunas de sus vacunas para asegurarse de que haya suficientes para la segunda dosis. No obstante, el equipo de transición de Biden señala hoy que el presidente entrante planea liberar dichas dosis "para asegurarse de que los estadounidenses que más la necesiten la obtengan lo antes posible". La FDA todavía no se ha manifestado respecto de este anuncio.

A medida que los países luchan para detener la propagación, tienen que sopesar "la cuestión de cuán rápido podrán vacunar a su población", explica Ruth Karron, profesora de salud internacional y directora del Centro de Investigación de Vacunación y de la acción Johns Hopkins Vaccine Initiative. Pero, debido a la limitada información con la que contamos, los científicos y los profesionales de la salud siguen sin ponerse de acuerdo sobre si deben desviarse de las recomendaciones de los fabricantes o no.

Mitad de dosis, ¿protección doble?

Una noche de domingo en una entrevista de Face the Nation por CBS, Slaoui, de la Operación Warp Speed, rechazó la idea de aumentar el tiempo entre la primera y la segunda dosis de las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna, cuyas dosis, en ensayos clínicos, se dieron con 21 y 28 días de diferencia, respectivamente.

Slaoui luego propuso dividir la dosificación de Moderna (mantener sus dos dosis con un intervalo de 28 días, pero reducir la cantidad dada en cada dosis) como posible alternativa que permitiría que más gente se inocule. Hizo mención a la fase dos del ensayo clínico de Moderna, que probó tanto una dosis de 50 como de 100 microgramos de la vacuna. Los expertos señalaron que el ensayo halló una respuesta inmune prometedora con una dosis más baja en adultos de entre 18 y 55 años.

Barney Graham, subdirector del Centro de Investigación de Vacunas del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas del Departamento de Salud de Estados Unidos le informó a National Geographic que los investigadores están explorando varias maneras distintas de inmunizar sectores más grandes de la población más rápidamente. Pero indicó que, por ahora, "la recomendación es utilizar la vacuna como fue probada", en dos dosis de 100 microgramos.

Una cuestión que hay que tener en cuenta al considerar la dosis reducida es que una respuesta inmune no es lo mismo que la protección comprobada contra una enfermedad, advierte Paul Offit, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital de Niños de Filadelfia y consejero del Gobierno en políticas de vacunación. Aunque la presencia de anticuerpos suele implicar que un paciente ha desarrollado cierta protección inmunológica, no es siempre así. Por ejemplo, las personas pueden tener anticuerpos contra el VIH sin estar protegidas de la enfermedad. Offit afirma que decir que la respuesta inmune es igual a protección, "es ignorar la historia".

Por otro lado, algunos expertos argumentaron que en estos tiempos drásticos pueden ser necesarias medidas drásticas. Robert Wachter, jefe del departamento de medicina de la Universidad de California, San Francisco, explica que, hasta hace poco, no estaba de acuerdo con reducir la dosificación. Sin embargo, a medida que los casos aumentaban, la nueva variante surgía y el país se atrasaba en su calendario de vacunación, comenzó a cambiar de opinión.

"Sentí que podía ser un momento para ser un poco más creativos y aceptar la posibilidad de tener que hacer algo con menos pruebas", menciona Wachter.

Retrasar las dosis de refuerzo

En el Reino Unido, 1,3 millones de personas (o alrededor de dos por cada cien residentes) ha recibido la primera dosis o de la vacuna de Pfizer-BioNTech o de la de Oxford-AstraZeneca, que han sido aprobadas para su uso por emergencia. Ambas vacunas requieren dos dosis: una primera y luego un refuerzo 21 días después. No obstante, frente a la variable aún más contagiosa, que fue descubierta en el Reino Unido, los casos de COVID-19 se han disparado. Para derrotar al virus, los funcionarios decidieron priorizar las inyecciones iniciales y extender el tiempo entre las dosis hasta tres meses.

“Lo que tenemos en Gran Bretaña es una crisis", explica Calum Semple, profesor de salud infantil y medicina de brotes de la Universidad de Liverpool. El lunes, los hospitales británicos estaban tratando a más de 26.000 pacientes con COVID-19. Associated Press informa que muchos hospitales están posponiendo las cirugías opcionales; y algunos hasta podrían retrasar las cirugías por cáncer o los cuidados intensivos que no sean para el tratamiento del COVID-19.

En la fase tres de los ensayos clínicos, ambas vacunas autorizadas para el uso en el Reino Unido han mostrado una alta eficacia después de la primera dosis. Pero ninguno de los ensayos evaluó cuánto tiempo esa eficacia duraría porque todos los participantes que recibieron la primera dosis de la vacuna también recibieron el refuerzo.

Semple argumenta que tiene sentido, en el contexto de la crisis, "darle la primera dosis a la mayor cantidad de personas" aún si eso implica que hay que retrasar la segunda dosis. "Aunque no tenemos la información adecuada para estar completamente seguros sobre lo que estamos haciendo, hay suficiente información para hacer una valoración rápida de acuerdo a las circunstancias para salvar vidas y quitar la presión de los hombros de nuestros trabajadores de la salud", explica.

Sin embargo, otros científicos advierten que las dos dosis recomendadas y los tiempos entre la primera y el refuerzo no se eligieron al azar. Pfizer declaró ante National Geographic que, en parte, “no hay información que demuestre que la protección después de la primera dosis se sostiene después de los 21 días". La declaración también afirma que "es fundamental que las autoridades sanitarias... aseguren que cada destinatario pueda recibir la mayor protección posible, lo que significa inmunización con dos dosis de la vacuna".

A lo largo del tiempo, la investigación ha demostrado que, en general, dos dosis de la vacuna es la mejor manera de enseñarle al sistema inmune a desarrollar defensas permanentes, señala Galit Alter, profesora de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard y líder de grupo en el Instituto Ragon. Compara la enseñanza al sistema inmune con la escolar: si los niños leen algo una vez, puede que lo retengan, pero la repetición es lo que crea la verdadera memoria. Básicamente sucede lo mismo con la defensa inmune y muchas vacunas consolidadas, desde la de la varicela hasta la de la hepatitis B, requieren de los refuerzos.

Los ensayos de las vacunas para el COVID-19 mostraron no solo una enorme respuesta inmune luego de la segunda dosis, sino también la presencia de células T, agentes importantes del sistema inmune que se volvieron esenciales para virus específicos. Offit señala que dicha respuesta "sugiere que existe una memoria inmunológica" después del refuerzo.

El tiempo entre dosis también puede ser crucial. Alter indica que hay un punto ideal entre la primera dosis y el refuerzo: lo suficientemente largo como para crear esa repetición, pero también lo suficientemente corto como para que la gente no lo olvide ni se vuelva condescendiente con el virus. Tomemos como ejemplo la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por su sigla en inglés), que requiere, al menos, dos dosis con seis meses de diferencia, para ser más efectiva. La investigación muestra que muchas personas no se dan nunca la segunda dosis porque se olvidan o se confunden con el calendario. Los investigadores también han hallado que el punto ideal es, en general, entre tres y cuatro semanas entre dosis.

En retrospectiva, es fácil mirar hacia atrás y preguntarse por qué los ensayos de la vacuna no estudiaron dosis más bajas o dosis únicas, explica Karron. Sin embargo, al comienzo de la pandemia, los fabricantes de las vacunas esperaban que las mismas fueran al menos 50 por ciento efectivas; y se sorprendieron y deleitaron al descubrir que un régimen de dosis doble mostró una eficacia del 95 por ciento.

"Es probable que, si hubieran sabido cuán buena sería, hubiesen realizado estudios adicionales", señala Karron. "Pero querían distribuir las vacunas lo más rápido posible", y los estudios adicionales podrían haberlo retrasado.

Riesgo versus recompensa

El concepto de ahorrar dosis, ya sea reduciendo la dosificación o extendiendo los tiempos entre dosis, conlleva otros riesgos, entre ellos un fenómeno de laboratorio denominado mutantes de escape.

Las investigaciones anteriores han demostrado que cuando se dan menos niveles óptimos de anticuerpos contra los virus en platos de cultivo o tubos de ensayo, dichos virus pueden crear una variante del virus que se escapa de las defensas del sistema inmune, menciona Erica Ollmann Saphire, profesora de inmunología molecular en el Instituto de Inmunología Jolla. Y agrega que la mayoría de dichos mutantes son menos potentes, pero, en ocasiones, pueden ser más potentes y más transmisibles.

Aunque es posible, en la teoría, que ese fenómeno de mutante de escape haya dado lugar a la variante de COVID-19 del Reino Unido, no hay manera de estar seguros ya que los estudios de mutantes de escape se han limitado a los experimentos de laboratorio. Sin embargo, Saphire señala que la posibilidad debería considerarse. "Lo preocupante es que, si dejamos a las personas con una inmunidad inadecuada, ¿estamos metiéndonos en un aprieto al alentar más escapes mutagénicos?", se pregunta.

Asimismo, aunque la confianza en las vacunas del COVID-19 parece aumentar, la desconfianza sigue siendo alta. Una encuesta reciente de Pew Research muestra que un 40 por ciento de estadounidenses indica que definitivamente o probablemente no se vacunaría. Preocupa también que cambiar cómo se dan las vacunas hoy, sin pruebas contundentes, podría hacer crecer la indecisión.

"Es muy confuso para la comunidad que estamos intentando captar y alentar para que se vacune", explica Graham. "Si comenzamos a usarla de maneras que no se han probado, creo que ese mensaje se torna complicado".

Al centrarse en cómo se administran las vacunas, también se ignora otro problema: no importa cuántas dosis haya disponibles, debería haber una infraestructura fuerte para repartirlas. Eso es algo con lo que, según Offit, el Gobierno de Estados Unidos no cuenta, al menos no por ahora.

"Necesitas una estrategia de vacunación masiva porque estamos intentando vacunar a todos lo más pronto posible", señala. "Estás hablando de que las personas hagan fila en estadios, sinagogas, iglesias o auditorios y vacunarlos en forma masiva. Y no lo hemos organizado".

Fauci está de acuerdo. Y agrega que tendría sentido explorar alternativas de dosificación más agresivas, "si tuviéramos más personas que deseen vacunarse y menos vacunas. Pero hoy, ese no es nuestro problema. No estamos vacunando a las personas de la manera más eficiente que podemos".

Así que, aunque parezca dolorosamente claro que más personas necesitan inocularse contra el COVID-19 más rápidamente, que eso suceda requiere de decisiones muy difíciles.

"Distintos científicos, dentro de un mismo país y en diferentes países, tomarán distintas decisiones dependiendo de lo que creen es mejor en una situación donde no contamos con una buena, fácil y obvia opción", explica Karron. Y agrega que, si el mejor camino fuese claro, "todos dirían exactamente lo mismo".

Nota del editor: Esta historia ha sido actualizada con las noticias del plan de Biden de liberar más dosis de las vacunas, y con los últimos números de las cantidades distribuidas y administradas en Estados Unidos.