Prometedores tratamientos anticoronavirus que están salvando vidas

Si nosotros estamos confundidos con tanta información actualizada acerca de la COVID-19, imagina cómo estará el doctor Adarsh ​​Bhimraj. Este médico de la Clínica Cleveland no solo ha tenido que lidiar con un creciente número de casos, sino que, junto con un equipo de 16 personas, es responsable de gestionar las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de COVID-19.

Además de atender pacientes en el hospital de Ohio y de haber tenido él mismo una leve versión de COVID-19, ha tenido que evaluar un flujo incesante de información actualizada sobre cómo tratar el virus. Investigadores de todo el mundo están llevando a cabo más de mil ensayos clínicos aleatorizados para probar tratamientos contra la COVID-19. Bhimraj y el grupo de colegas que elaboran las recomendaciones clínicas deben bucear por este torrente de información y filtrar los resultados más prometedores.

Aunque aún hay mucha incertidumbre, cada vez hay más información acerca de cómo actúa el coronavirus y cómo combatirlo. A ocho meses de la pandemia, los médicos están ganando confianza a la hora de tratar la enfermedad. Algunas terapias consisten en medicamentos totalmente nuevos, mientras que otras utilizan sustancias médicas comunes cuya eficacia para tratar ciertas dolencias ha sido previamente confirmada. Otros avances se vinculan con pequeños cambios en el estándar de atención médica. Todo ello, poco a poco, está contribuyendo a salvar vidas.

"Ninguna de estas terapias es revolucionaria, como diría Fauci”, afirma Bhimraj, haciendo referencia a las declaraciones hechas por Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE. UU. "Pero la verdad es que revelan indicios de que podrían ser útiles".

Los médicos entrevistados por National Geographic enfatizaron que en cuanto al tratamiento de la COVID-19, no se han descubierto soluciones mágicas ni soluciones fáciles. Los medicamentos antivirales, los anticuerpos y las inmunoterapias, ya sea administrados de forma individual o junto con otros medicamentos, todavía se encuentran en fase de pruebas y habrá que esperar hasta que puedan aplicarse. Y tampoco se solucionará el problema completamente con una vacuna, y las consecuencias sanitarias de la COVID-19 a largo plazo siguen siendo desconocidas.

"Hasta ahora, no tenemos las respuestas a todo esto, y habrá que seguir lidiando con esto a nivel mundial durante el próximo año o dos", explica el inmunofarmacólogo Stephen Holgate de la Universidad de Southampton. "Es fundamental contar con una variedad de tratamientos disponibles, pero también hay que contar con la evidencia de ensayos clínicos que los respalden".

Un ensayo pragmático

De la enorme cantidad de investigaciones que buscan validar los tratamientos para combatir la COVID-19, parece que una de ellas, de la Universidad de Oxford, parece ser el que más se acerca a una respuesta satisfactoria, sin crear falsas expectativas. Se trata del ensayo Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY), un amplio trabajo de investigación en el Reino Unido dedicado a probar tratamientos para combatir la COVID-19.

Uno de los tantos medicamentos en fase de prueba es el esteroide dexametasona. La COVID-19 puede desencadenar una respuesta inmune exacerbada y, al igual que otros esteroides, la dexametasona puede mitigar y modificar dicha reacción. El 16 de junio, el equipo publicó sus primeros resultados sobre la dexametasona, y revelaron que, en pacientes con COVID-19 que requerían oxígeno o respirador, la dexametasona reducía el riesgo de muerte en un tercio, en comparación con la terapia estándar sin otro medicamento. Para pacientes con casos más leves que no necesitan que se les administre oxígeno, la dexametasona no parece ayudar e incluso podría empeorar las cosas. Pero en los casos más graves, la dexametasona constituye una gran ayuda.

“Anunciamos los resultados a la hora del almuerzo y, a la hora del té, las autoridades médicas aquí en el Reino Unido instaron a todos los hospitales a adoptar esto como práctica estándar”, cuenta el cardiólogo de Oxford Martin Landray, coinvestigador principal del ensayo RECOVERY. "Y aunque no puedo confirmarlo, creo que se podría decir que, para el fin de semana, se habrán salvado vidas gracias a eso". El estudio se publicó formalmente en el New England Journal of Medicine el 17 de julio.

Bhimraj elogió el ensayo RECOVERY por sus objetivos y porque sus investigadores anunciaron resultados completos. “No me importan los resultados preliminares; estamos teniendo problemas con los comunicados de prensa”, explica, señalando otros casos en los que los anuncios de los medios de comunicación sobre tratamientos prometedores han quedado truncos, sin ningún tipo de seguimiento.

¿Por qué el RECOVERY ha logrado brindar respuestas claras, y otros ensayos no lo han conseguido? Landray explica que se ha vuelto difícil llevar a cabo ensayos clínicos, porque implican extensos formularios de consentimiento informado y una engorrosa cantidad de datos que el paciente debe proveer. El ensayo RECOVERY, por el contrario, se diseñó para ser pragmático (básico, en cierto modo) y poder reclutar la mayor cantidad de pacientes posible. Eso es crucial para un ensayo clínico porque cuanto mayor es el tamaño de la muestra, más probabilidades hay de encontrar indicios de la efectividad de un tratamiento. En asociación con el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, el ensayo RECOVERY ha conseguido reclutar a unos 15.000 pacientes hasta la fecha, lo que según Landray equivale a uno de cada seis casos de COVID-19 en el Reino Unido desde que comenzó el ensayo.

El 25 de junio, la IDSA actualizó sus pautas de tratamiento para agregar la recomendación condicional de dexametasona, y los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. tomaron el ejemplo para proceder de igual modo con sus propias pautas. Aunque la dexametasona no es técnicamente un medicamento aprobado por la FDA para tratar COVID-19 (ningún medicamento lo es), el esteroide fue el primer medicamento que demostró que aumenta la supervivencia de pacientes con COVID-19. La demanda de este medicamento de bajo costo (cuesta alrededor de $ 25 por frasco) ha crecido mucho y en muy poco tiempo, y los farmacéuticos estadounidenses ya informaron que el medicamento está en falta.

El objetivo del ensayo RECOVERY no es solo validar tratamientos aptos, sino también determinar cuándo se considera que un tratamiento potencial es deficiente. En junio, los investigadores anunciaron los resultados de un ensayo que reunió a 4,716 personas para probar la hidroxicloroquina, el fármaco antipalúdico defendido por líderes como el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, y el presidente de Brasil, Jair Bolsonaro. Los resultados, publicados el 15 de julio sin haber sido sometidos a una revisión por pares, sugieren que la hidroxicloroquina no tuvo un beneficio clínico significativo en el tratamiento de COVID-19, una conclusión a la que llegaron muchos otros estudios.

Si bien el ensayo ha logrado justificar la utilidad de un par de medicamentos, hay preguntas que aún no ha podido responder. Landray cuenta que quiere analizar la terapia de plasma convaleciente, una transfusión de anticuerpos a partir de la sangre de pacientes que tuvieron COVID-19 y se han recuperado. En los EE. UU., el plasma sanguíneo obtuvo recientemente una autorización de emergencia en un contexto de debate controvertido, pero RECOVERY debe esperar hasta fines de septiembre para comenzar un ensayo, cuando los casos probablemente vuelvan a aumentar.

¿Muy pronto?

En medio de esta búsqueda de tratamientos, apareció el remdesivir, un antiviral reutilizado que puede acortar el tiempo de recuperación de pacientes con COVID-19. Pero los investigadores también están buscando formas de aumentar la respuesta antiviral natural del cuerpo. Una vía posible: el interferón beta, una proteína que participa en el sistema inmunológico humano.

Normalmente, cuando un virus infecta una célula, esta comienza a liberar muchas versiones de interferones que dan aviso a las células vecinas para que activen sus defensas en contra de los gérmenes y produzcan un conjunto de compuestos antivirales. Sin embargo, el SARS-CoV-2 parece salir ileso de esta advertencia del interferón. Como resultado, la respuesta inicial en los pulmones no se acelera y el virus hace de las suyas.

Synairgen, una empresa de biotecnología del Reino Unido se propuso trabajar sobre esto. Durante años, Synairgen ha estado trabajando en una terapia con interferón beta para que pacientes con asma grave y enfermedad pulmonar obstructiva crónica puedan lidiar mejor con las infecciones virales.

El 20 de julio, durante una presentación del producto para reunir inversores, los representantes de Synairgen afirmaron que, en un ensayo aleatorizado con 101 sujetos hospitalizados, los pacientes que tomaron interferón beta tuvieron un 79% menos de probabilidades de morir por la enfermedad o requerir ventilación invasiva que los pacientes que recibieron la atención estándar. Los pacientes que recibieron interferón beta también se recuperaron en mayor número e informaron menos falta de aire.

“Sinceramente, nos sorprendió la eficacia de este tratamiento”, expresa Holgate de la Universidad de Southampton, uno de los cofundadores de Synairgen. “Podía interpretarse que, si este tratamiento se administrara en la primera etapa de la enfermedad, cuando el virus se aloja en los pulmones, obtendrías un efecto positivo, pero aquí estamos, tratando de que la gente no necesite de un ventilador y acelere su recuperación".

Si bien las estadísticas generales parecen prometedoras, este ensayo inicial es pequeño, por lo que los investigadores aún no pueden afirmar que el beneficio del medicamento sea significativo. Según Holgate, Synairgen está reclutando pacientes en el Reino Unido para llevar a cabo un ensayo clínico desde casa más grande en el mes próximo. Otra investigación sugiere que el uso de interferones para tratar COVID-19 podría depender del momento en que se aplica: si se administran demasiado tarde, es probable que hagan muy poco, o que incluso se corra el riesgo de dañar a los pacientes en etapa avanzada al aumentar la inflamación. Esta cuestión del momento preciso es lo que sorprendió a Holgate estaba tan sorprendido con los resultados positivos del ensayo inicial.

Boca abajo

No solo hay que esperar que aparezcan productos farmacéuticos “mágicos” para combatir la COVID-19. También es importantes que se cumplan las prevenciones básicas (mascarillas, distanciamiento social, lavado de manos), y que se implementen mejoras en el estándar de atención sanitaria. Está claro que el mayor entendimiento que tienen los médicos acerca de la COVID-19 y las estrategias de apoyo ayudaron a reducir las muertes en EE. UU. cuando la enfermedad se disparó por segunda vez.

"Es cierto que tener medicamentos como remdesivir y esteroides es muy útil, pero no queremos olvidarnos de la importancia de una buena atención médica y cuidados intensivos", afirma Helen Boucher, jefa de medicina geográfica y enfermedades infecciosas en Tufts Medical Center en Boston, Massachusetts. "Es aún más importante que nunca que nuestro sistema de atención médica funciones correctamente".

La ventilación invasiva, por ejemplo. El procedimiento ha salvado a muchos pacientes con COVID-19, pero no está exento de riesgos: la presión de la ventilación puede causar daño a los pulmones, y el impacto y la incomodidad de la situación (se inserta un tubo en la tráquea) puede derivar en síntomas de trastorno de estrés postraumático. Por eso, los investigadores han estado buscando formas de reducir el daño causado por la intubación y métodos menos invasivos para mejorar la respiración de los pacientes y los niveles de oxígeno en sangre.

“Un error común es dejarse llevar por tratamientos que pueden parecer esotéricos, y abandonar lo que sabemos que funciona bien”, sostiene Christian Bime, investigador y director médico de la UCI de la Universidad de Arizona. "Los antiguos procedimientos de salud pública pueden parecer simples, ¡pero funcionan!"

El manual de la vieja escuela deriva de una afección muy estudiada llamada síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que tiene síntomas que reflejan el daño pulmonar observado en un caso grave de COVID-19. Por ejemplo, Bime y sus colegas han tenido éxito con una técnica denominada ventilación de protección pulmonar: ajustar la configuración de un ventilador mecánico para limitar la presión y el volumen del aire que ingresa a los pulmones, y así poder alivianar la práctica.

Bime hace referencia a otra técnica sencilla que tuvo mucho éxito: poner a los pacientes con COVID-19 boca abajo. "Es algo que hemos encontrado muy, muy útil para tratar a los pacientes con COVID", cuenta.

La posición boca abajo, también conocida como posición decúbito prono, mejora la capacidad de los pulmones de llevar oxígeno a la sangre. El corazón se encuentra en la parte delantera del pecho, por lo que la postura boca abajo hace que el peso del corazón no recaiga en los pulmones. Además, en la parte posterior de los pulmones hay un mejor flujo sanguíneo y más espacios para el intercambio de gases que en la parte delantera, lo que significa que cuando alguien está boca abajo, estos espacios están menos comprimidos y funcionan con mayor eficacia.

"Para que el flujo sanguíneo y el intercambio de gases funcionen mejor, es muy útil poner a la persona la posición decúbito prono", explica Kevin McGurk, jefe de residentes en medicina de emergencia de Cook County Health en Chicago, Illinois.

Desde el punto de vista logístico, la posición decúbito prono no siempre es fácil. Para rotar de forma segura a un paciente que está conectado a vías intravenosas y un ventilador mecánico puede necesitarse de cinco personas. Si pensamos en hacer eso en decenas o cientos de pacientes, está claro que no alcanzaría el personal médico disponible. Pero en varios estudios de casos y revisiones de todo el mundo, incluido uno en el que McGurk es coautor, los médicos informan que, junto con el oxígeno suplementario, la posición decúbito prono también puede mejorar el oxígeno en sangre de pacientes COVID-19 despiertos con síntomas más leves. Incluso puede evitar la necesidad de ventilación invasiva.

"No es una cura mágica, pero la verdad es que sorprende el número de personas que responden a la postura boca abajo, y además, lo hacen con mucha rapidez", agrega McGurk. "No es problemático en absoluto pedirle a un paciente que está despierto que intente acostarse boca abajo".