El rastreo de casos con COVID-19 será la investigación sanitaria más compleja de la historia

El 3 de agosto del 1900, una mujer que vendía pescado a lo largo del río Clyde en Glasgow, Escocia, comenzó a vomitar y no pudo parar. En cuestión de días, ella y una nieta con quien compartía su vivienda estaban muertas. Pronto, los funcionarios de la salud confirmarían sus peores temores: La "Sra. B" había contraído la peste bubónica, el primer brote en el Reino Unido en siglos.

Las autoridades actuaron rápidamente. Se comunicaron con cualquiera que haya tenido contacto con la fallecida. Rastrearon a un niño enfermo probablemente infectado por una niñera que asistió a la casa de la abuela. Rastrearon la enfermedad de un trabajador de una fábrica e incluso hasta los colegas que habían visitado a la familia de las víctimas. Los funcionarios de la salud aislaron al menos a cien personas. Desinfectaron las sábanas y fumigaron los departamentos. Cuando contuvieron el brote, 35 personas habían muerto. Pudo haber sido mucho peor.

Gracias a la medicina moderna, los médicos de hoy pueden realizar cirugías con robots y láser. Pero nuestra mejor oportunidad para rastrear el camino de un contagio como el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 sigue siendo el mismo proceso de trabajo intensivo utilizado durante el reinado de la reina Victoria.

La práctica, llamada rastreo de contactos, tiene como objetivo identificar a las próximas personas que el virus podría atacar a continuación. Según la mayoría de los funcionarios de la salud, incluidos los de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, es una parte indispensable para romper la cadena de transmisión de un patógeno y volver a encaminar a la sociedad. Pero en los Estados Unidos, la idiosincrasia y la escala de esta pandemia, y la intensa polarización de este momento peculiar en la historia, prometen hacer que sea la investigación de salud más compleja y difícil de la historia.

"Va a ser difícil".

En todo el mundo, los trabajadores de la salud en muchos países ya han pasado meses llamando minuciosamente a las personas para informarles que pueden haber estado en contacto con alguien portador del virus. Este ejército de rastreadores insta a aquellos que han estado expuestos a aislarse en lugar de arriesgarse a enfermar a otros. Desde Corea del Sur hasta Singapur, el rastreo de contactos ha disminuido, aunque no se ha detenido la propagación de la COVID-19, la enfermedad causada por el virus.

Estados Unidos, a pesar de tener más casos que cualquier otra nación, apenas está comenzando. Y para trabajar en Estados Unidos donde se aspira a la libertad, mucho debe cambiar y cambiar cuanto antes. A fines de abril, un grupo bipartidista de funcionarios de la salud sugirió que el país necesitaría 180.000 rastreadores para detectar y rastrear el movimiento del virus desde ahora hasta que encontremos una vacuna. A principios de mayo, una encuesta de National Public Radio de los estados descubrió que había alrededor de 11.000 rastreadores.

Sin embargo, a pesar de que esta fuerza laboral está aumentando, las entrevistas con casi dos docenas de expertos sugieren que el tribalismo político, la información errónea, la demonización de las comunidades en riesgo y la falta de una respuesta federal coherente amenazan con complicar la tarea. El rastreo solo tendrá éxito si las personas confían en los funcionarios de la salud pública, si dicen la verdad y si responden cambiando su comportamiento.

"Va a ser difícil", dijo Janet Baseman, epidemióloga y decana asociada de la Facultad de la Salud Pública de la Universidad de Washington. “El virus es nuevo y no se conoce bien, lo que aumenta el miedo de las personas. Es un momento de división en este país, y cuando estamos en un clima como este, ¿cómo reúnes a las personas para que formen parte de nuestra respuesta?

También estamos peligrosamente lejos. El número de casos nuevos que aparecen cada día está cambiando enormemente, de 13.000 el 19 de mayo a 24.000 al día siguiente, a pesar de que gran parte del país permanece bloqueado. Y esos son solo los casos que conocemos. Hasta que EE. UU. haga un trabajo mucho mejor para descubrir rápidamente quién está infectado, simplemente no será posible seguirle el rastro.

En este momento, el país evalúa aproximadamente a 300.000 personas diariamente. Eso es una fracción de lo que los expertos en salud han dicho que finalmente necesitaremos; las estimaciones incluyen 900.000, 3 millones y 20 millones. Muchas de esos tests requieren días de espera para obtener resultados, demoras que permiten que el virus extienda su alcance. Y la Administración Trump ha insistido en que es poco probable que supere más de 500.000 tests.

Marc Lipsitch, director del Centro de Dinámica de Enfermedades Transmisibles de la Facultad de la Salud Pública de la Universidad de Harvard, es pesimista. Incluso si el 80 por ciento del país lograra rastrear los casos de manera efectiva, "lo que sería milagroso", dijo, el 20 por ciento restante sería una fuente constante de nuevas infecciones. Una nueva investigación, aún no revisada por pares, sugiere que el rastreo tendría que atrapar al menos la mitad de todos los casos nuevos para reducir la transmisión, incluso un 10 por ciento. "Mi opinión es que probablemente no va a funcionar", dijo Lipsitch. "Pero dada la falta de alternativas, tenemos que intentarlo y, con suerte, demostrar que estoy equivocado".

Sin embargo, su colega Ashish Jha del Instituto de la Salud Global de Harvard cree que estos problemas son superables. Sin embargo, para tener una oportunidad, esta campaña tendrá que avanzar rápidamente.

Las técnicas de rastreo se han perfeccionado durante décadas

El rastreo de contactos a menudo se caracteriza por la investigación, pero el trabajo es más parecido al trabajo social. Para rastrear los contactos, los investigadores preguntan a las personas enfermas o a sus familiares acerca de su paradero unos días antes de que mostraran síntomas, buscando a alguien a quien la víctima se haya encontrado a menos de 1,8 metros durante al menos 15 minutos. Esos contactos luego se pasan a un rastreador que se comunica por teléfono.

Esta segunda ronda de conversaciones sigue un guión. Las personas que llaman explican a las personas que pueden haber estado expuestas. Responden preguntas y consultan sobre los síntomas y el acceso a la atención. Preguntan a las personas expuestas si tienen comida y baño. Les instan a aislarse en sus casas y llamar a sus médicos. Las personas que llaman preguntan a estas personas a quienes, a su vez, podrían haber infectado sin darse cuenta.

Krysta Cass ha realizado cientos de dichas llamadas en los últimos dos meses como trazadora en Boston. "Hay un momento en el que quieres hacer una pausa y dejar que digieran realmente lo que dijiste", explicó. "Tienes que esperar y escuchar, y luego ser un amigo". Su primera tarea es tranquilizar a las personas.

"El componente humano no puede ser subestimado", dijo Nahid Bhadelia, directora médica de la unidad especial de patógenos del Centro Médico de Boston y profesora asociada de enfermedades infecciosas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. "Básicamente le estás pidiendo a la gente que te revele parte de sus vidas".

Este proceso puede parecer intrusivo, pero las agencias de la salud pública lo han perfeccionado durante décadas. Usan el rastreo de manera rutinaria para detectar brotes de sarampión e intoxicación alimentaria o para rastrear el VIH / SIDA y la gripe aviar. Fue fundamental para acabar con el Ébola en África occidental después del brote del 2014. "Hacemos que la gente nos diga quiénes son sus contactos públicos cuando tienen sífilis", dijo Kristen Pogreba-Brown, profesora asistente de epidemiología en la Universidad de Arizona. "Sabemos cómo hacer esto".

La tecnología puede ayudar un poco esta vez. Apple y Google y media docena de otras compañías están desarrollando aplicaciones para teléfonos celulares que usan tecnología de GPS o Bluetooth. Estas aplicaciones pueden alertar a los usuarios de que recientemente estuvieron cerca de una persona infecciosa o les permiten volver sobre sus pasos para ver si se cruzaron con un portador. Pero la mayoría de los expertos insisten en que la tecnología simplemente apoyará, no suplantará, el rastreo humano. Y puede que nunca sea tan efectivo en los Estados Unidos como lo ha sido en otros países.

"Las cosas que las personas intentan hacer de manera pasiva, con aplicaciones telefónicas, no son lo mismo que el rastreo de contactos activos", dice Eric Perakslis, profesor de ciencias de datos en la Universidad de Duke que trabajó en Sierra Leona durante el brote del Ébola. Ha asesorado a varios estados sobre el rastreo de COVID-19. “Lo del Bluetooth es el monitoreo de proximidad. Es como el rastreo de contactos. No es lo mismo que entrevistar a personas ... asegurándose de que tengan comida o medicinas y preguntando si necesitan ayuda. No estás comparando manzanas con naranjas. Ni  siquiera estás comparando manzanas con costillas de cerdo.

Para empezar, las soluciones tecnológicas son valiosas solo si se adoptan ampliamente y las encuestas muestran que los estadounidenses son escépticos y temen que las aplicaciones puedan infringir la privacidad de los datos. Estados Unidos también tiene tantos casos que no puede confiar en una colaboración abierta distribuida débil con un alcance limitado para encontrarlos a todos. Mientras tanto, en gran parte de Asia, los brotes virales previos generaron suficiente comodidad y respeto para el rastreo que hay menos necesidad de la sujeción que proporcionan los rastreadores humanos. En algunos países, especialmente en China, los gobiernos autoritarios también dejan a los ciudadanos pocas opciones más que participar.

Los estadounidenses, por otro lado, están menos sensibilizados a la necesidad del rastreo, son más independientes y sospechan más de la supervisión del gobierno. Eso trae sus propias complicaciones.

Los escépticos han sembrado dudas sobre el rastreo.

El objetivo principal del rastreo es encontrar personas rápidamente, idealmente dentro de las 48 horas y hacer que actúen para detener la propagación del patógeno. En el mejor de los casos, el trabajo no es fácil. No todos recuerdan cada contacto. Algunas personas no contestan sus teléfonos. Algunos no pueden darse el lujo de quedarse en sus casas.

Y los Estados Unidos moderno está casi perfectamente condicionada para acentuar estas dificultades. El virus ha afectado drásticamente a las comunidades minoritarias. Pero después de años de intensificar las redadas de inmigración y el demagogo racial, muchos son reacios a hablar.

"Hay desconfianza, información errónea, un estigma, no hay un frente unido", dice Rupa Narra, pediatra en el campus del sur de Brooklyn de la Universidad de Nueva York que trabajó en el extranjero para Médicos sin Fronteras y que una vez trabajó como epidemióloga para los CDC. Ella ha visto a los padres de niños enfermos en su hospital minimizar sus propios síntomas incluso cuando los veía toser. "Creo que no hemos hecho un gran trabajo para llegar a diferentes partes de nuestra población".

Los títulos en las noticias por cable y los legisladores en varios estados, incluidos Louisiana y Minnesota, han demonizado el rastreo de contactos. Rep. del estado de Washington Jim Walsh, un republicano de Aberdeen, una ciudad cerca de la costa del Pacífico, atacó el rastreo en un acto electoral reciente. "Estoy muy preocupado por la retórica sobre los "ejércitos" que van a obligar a las personas a renunciar a los nombres de quienes han estado cerca", dijo más tarde en una entrevista.

Ya sea que los legisladores se preocupen por el costo, consideren trazar una barrera para la reapertura de los estados o lo vean como un garrote para atacar a los adversarios políticos, sus críticas han enturbiado los esfuerzos para desarrollar el apoyo público. A mediados de mayo, después de las quejas, el gobernador de Washington Jay Inslee, un demócrata, rescindió los planes de exigir a los restaurantes que vuelvan a abrir para que los clientes dejen nombres e información de contacto. Quería que los propietarios pudieran enviar esos datos a los rastreadores si hubiera un brote en su establecimiento. El departamento de salud del estado también emitió una declaración rara para combatir los rumores de que el rastreo podría conducir a cuarentenas forzadas. El rastreo es voluntario.

Al mismo tiempo, una característica de la salud pública, que la mayoría del control es local, significa que la cantidad y las prioridades de los esfuerzos de rastreo variarán sustancialmente de un estado a otro. Y las reglas de privacidad en torno a la información de la salud generalmente evitan que los distritos de la salud contacten directamente a las personas fuera de su estado. Eso probablemente resultará engorroso a medida que los estados se vuelvan a abrir y aumente el contacto, especialmente a medida que las autoridades de la salud que están rastreando casos corren contra el reloj.

"Si llamo a Joe Schmoe y dice que tenía estos cinco contactos, y esta persona estaba de visita en Florida, técnicamente no puedo llamar a la persona en Florida", dijo Pogreba-Brown. "Tengo que trabajar a través del sistema de salud de Florida".

Seguimiento y prueba de aumento

Entonces, ¿qué hacemos al respecto? Los CDC deben agrupar los estados para mejorar el intercambio de datos y asegurarse de que el rastreo de contactos llegue a los lugares que más lo necesitan. "Este es claramente un desastre a nivel nacional que debería coordinarse a nivel nacional", dijo Ben Brunjes, experto de la Universidad de Washington en gestión y contratación de emergencias.

En lugar de una respuesta federal rigurosa, Partners in Health, una organización sin fines de lucro con sede en Boston, está integrando equipos de expertos en distritos de salud de todo el país para desarrollar programas de rastreo. Está proporcionando asesores para ofrecer asistencia técnica. En abril, el grupo trabajó con el gobernador de Massachusetts Charlie Baker para contratar rápidamente 1.000 rastreadores. A mediados de mayo, estos trabajadores habían llegado a 32.000 personas. La organización sin fines de lucro ahora planea agregar 600 rastreadores más en Massachusetts.

Mientras tanto, Jha de Harvard dijo que los tests finalmente están aumentando. Él ha proyectado que el país necesita 900.000 tests por día. Dijo que los bloqueos para los ingredientes como reactivos para detectar el virus en muestras se pueden aflojar con un poco de engatusamiento. "He hablado con las empresas", dijo.

Los tests también podrían aumentar en órdenes de magnitud si las muestras se agrupan. Dado que la gran mayoría son negativas, las autoridades podrían combinar una docena de muestras en un lote y luego solo volver a analizar las muestras individuales si el lote da positivo. "Si tienes 20 kits de tests, aún podrías evaluar a cien personas", dijo Jha. Si las pruebas permiten que las personas descubran más rápidamente si son portadores, los haría más receptivos al rastreo y menos propensos a romper las cuarentenas autoimpuestas.

Para combatir la cautela pública, los expertos dicen que Estados Unidos necesita una campaña sostenida de información precisa y apolítica que deje en claro que el rastreo es voluntario, confidencial y seguro. Los expertos señalan a la Comisión de Salud Pública de Boston, la más antigua del país, que ha pasado décadas haciendo incursiones en las comunidades minoritarias. Utilizando un personal diverso que habla ocho idiomas, han desarrollado contactos que ayudan a superar las barreras políticas. "Se trata de relaciones", dijo Thomas Lane, director asociado de la Oficina de Enfermedades Infecciosas de la comisión.

Los distritos de la salud también deberían tratar de desarrollar contactos entre los movimientos de protesta y los escépticos de rastreo, dijo Jha. La idea es que escuchar a un rastreador no debería ser más controvertido que recibir una llamada preocupada de su médico.

Mientras tanto, dijo Pogreba-Brown, aquellos que se enferman deberían al menos alertar a sus amigos de que pueden haber estado expuestos. "Recibir un pin en su teléfono o una llamada de un extraño es muy diferente", dijo, "de que su amigo diga, me siento como la muerte y tú has estado expuesto, por favor cuídate".